“医保徘徊支付方法改革”

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李芃；

在天价药品另一波舆论热潮之后，卫生部在12月13日召开的例行发布会上，提出了费用控制问题，被誉为为此而进行的公立医院改革的重要任务。

其实人保部今年夏天发表了《关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见》，希望推进医疗保险支付机制改革，有效抑制医疗费用的过度增长。 但是，总额预付制、按病种付费等新支付方法的宣传没有取得进展。

“大医院相当强”，全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人表示，支付方式要改革，监管也要加强。

“必须改变”，中国社科院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，国家发改委医改、卫生部、人社部、财政部等医改相关部委已经达成共识，下一步将宣传医保支付办法改革。

参加医疗保险

卫生部医改事务立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军在当天的发布会上表示，医药费用增加的原因很多，很复杂。 这个控制费是一个长期而艰巨的任务，因为标本兼治、三医(医疗保险、医药)必须联动。 其中医疗保险支付方式的改革是费用管理的首要手段也是世界上大多数国家的通行方法

在这次新的医疗改革中，医疗保险系统的建设被认为进展得比较顺利。 投入数千亿后，基本医疗保障覆盖率达到95%左右。 虽然保障水平还不高，但医疗保险已成为不可忽视的买方力量。

最初，医疗保险通过制定按药品目录和项目取钱的方法，对药品和医疗费分别进行管理，其弊端显而易见。 医院通过开设自费药品和大检查，可以空手避免医疗保险的控制。

镇江市医保局的人告诉记者，为了应对这种情况，镇江医保于2009年在城镇职工医保基金总盘中创造了0.3%的份额，专门用于自费药品的报销。 但实践结果表明，该方法对院方的约束力很小。

“控制费用，必须通过支付办法改革，加强监管。 ”该人士说。

作为医疗保险改革的国家试点，镇江早就推行了总额预付的支付方法。 上海申康医院快速发展中心表示，上海将在今年试点扩大的基础上，明年在所有市属三甲医院推行总额预付。

住院按病种收费于2009年撰写了新的医疗改革方案，大医院也于2008年开始探索临床路径管理和单一病种限价，各地医疗保险管理部门从2008年开始正式介入。

值得注意的是，从明年开始上海将由医保局接管卫生局实施药品招标。 据了解，在相关专家为国务院医改刚刚完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革思路与上海的方法是一致的。 这表明医疗保险不仅要在后台购买，而且会有越来越多的前台出现，更加积极地参与费用管理。

医疗保险与医院游戏

总额预付锁定了医疗保险支付的上限，比较有效地管理了医疗保险风险的病种收款基于临床路径，可以促进诊疗行为的规范化、合理化，人保部的探索方向看似是两者结合的支付模式。

但是，在实践中，医疗保险和公立大医院之间存在着很多游戏。 总的来说，大医院掌握着相当大的主导权，在总额预付制度下，医院有时会强制超支、推诿患者。

上海曾经用奖励的方法促进了医院医疗保险的采用达成。 2009年上海某综合三甲医院实现医疗保险额结余250万，医保局由此给予的奖励为3300万。 我院时任院长在一个公开论坛上表示，约10%的利润率，这相当于医院多创造3亿元的医疗收入，也就是我院两个月的业务量。 如此高额的奖励同样有可能助长转嫁患者的倾向。

大医院较强的力量还会影响不同病种支付方法的探索。 镇江医保局人士表示，实际上当地尝试按病种付费已近10年，现已扩大到93个病种，基本可覆盖医院日常工作。 但在执行过程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按费用最高的病例结算。 由此，抵消了控制费的一部分成果。

人保部医疗保险司的人在公开场合，探索了如何以人头总额支付，指明了赋予医院越来越多药物自主权的方向。 根据这一观点，不需要卫生部负责制定的医疗保险药物目录和基本药物目录等。